292.眼见未必为实
十九世纪就医指南正文卷292.眼见未必为实刚才的手术让卡维显露出了不俗的理论知识和手术能力，在主宫医院的几位外科医生面前站稳了脚跟。 对于没能一开始就看出出血位置，他也有些反思。 在胃癌根治术中，脾脏损伤确实存在，不过几率并不大，占所有医源性损伤的20%。随着胃癌根治术的进一步发展，腹腔镜的加入，脾脏损伤的几率进一步降低。 实际上在他穿越的那个年代，大三甲里胃全切导致脾脏损伤的几率已经非常低了，而且会被第一时间处理掉。如果再算上塞迪约做的远端胃部分切除，且并没有做脾脏淋巴清除，造成脾脏损伤的几率就更低了。 毕竟全胃切除 脾脏淋巴结清扫才是术中脾脏损伤的危险因素。 不过即使现在找到了出血位置，知道了是游离时出了问题，对巴黎现在的外科水平而言，做胃切除还是太早了些。 这里面包括了整个手术流程推倒重来、准备全新的手术器械外，还要着重点出许多手术细节、做好药物储备、生命体征监测和输血。只有做好这些工作，才有几率去尝试胃切除。 术中大出血历历在目，就算在现代，胃癌根治也绝不是完全没危险的手术。 所以在术后讨论会上，卡维并没有提出太多建议。 一来是希望他们把注意力放在还或者的97床上，二来还是爱德华突然到访带来的消息让他有些惊讶。 “战争结束了？” “原来你也不知道啊。” 爱德华笑了两声，心里总算平衡了不少，索性换了个更合适卡维的问题：“主宫医院怎么样？不比你们市立总医院差吧？” “那是自然，巴黎的外科学发展得更好。”卡维很大方地承认了差距，当然不是因为他有多大度，而是因为他足够自信，“不过只看手术技术的话，仍有加强的空间。” 爱德华很清楚卡维的实力，对此也没什么异议：“听说产科那儿不给你手术？” “我也不是很清楚。” “放心吧。”有了拿三做后盾，爱德华说话底气更足了，“产科那儿我会给压力，争取这星期就把剖宫产手术安排好。” “你不回维也纳了？不是说好明天就走么？” “那是来之前，现在仗都打完了......” 爱德华只在主宫医院走了个过场，在得知卡维稳住场面后心里也笃定了不少，安安心心回了家。 卡维倒没那么快离开，五点多结束了手术术后讨论，紧接着就是只属于主宫医院的夜查房。因为卡维的到来，夜查房的重点也很明确，就是之前塞迪约给出的13、24、62、97四张床位。 “13床是两天前来的病人，痔疮有点严重，还影响了排便功能。”一位年轻的外科实习医生汇报道，“这两天一直在灌肠，效果不错，预定的是后天手术。” 塞迪约点点头，看向卡维：“卡维医生应该能做痔疮手术吧？” “没问题，前提他得真的是痔疮。”卡维说道，“我本人对痔疮这个诊断得打上一个问号。” 塞迪约皱起了眉头：“你觉得不是？” “病人口述从没有出现过这种情况，只是最近出现了便秘和出血的情况，症状很不典型。如果可以的话，我希望做个检查。”卡维从自己的口袋里取出一只手套，“毕竟直肠上除了能长痔疮外还能长点别的东西。” “别的？” 这次发问的换成了站在实习医生身后的床位医生佩昂：“我又不是没查过他的gang门，外面确实有很严重的痔疮。” “但痔疮并不会引起严重的排泄问题。”卡维指着病历本上的一段话，“这里写着‘四天没解大便’。” “那是因为他没上灌肠液。”佩昂解释道。 “不用灌肠人就不会解大便了？”卡维只觉得好笑、 “......” 卡维戴上了自己带来的手套，嘱咐病人侧卧，没等其他医生送上扩gang器【1】，就给手指抹上了带有油脂的灌肠液。在其他法国医生惊讶的表情下，慢慢塞进了13床病人的肛口。 “如果只是单纯的痔疮问题，那感觉应该是一种质地柔嫩的赘生物、活动度高且没有剧烈的疼痛......老先生，张口呼吸，别屏气，对！放轻松。” “我在放松了......但，但是有点疼啊。” 老头很享受灌肠液，但对硬物侵入还是有抗拒心理：“我看还是不要......嘶，哎，疼疼疼！ ！” 卡维连忙收了力，但没有拔出手指，回头看向几位法国同僚，摇头说道：“肿物太硬了，活动度也非常低。” 这确实不是一个痔疮该有的性状，即使是对肿瘤了解不多的19世纪法国医生，也至少知道痔疮是什么感觉：“难道是肿瘤？不会吧，明明gang口能看到痔疮......” 卡维对于他们在病人身边公开讨论肿瘤早就习以为常，过低的平均寿命让肿瘤看上去也没什么可怕的。 “佩昂医生如果不信，可以自己试试。”卡维又对直肠周围的解剖结构做了一套系统的肛指检查，“gang口没狭窄，肠壁上的肿物也没有波动感，周围没有条索，触痛强阳，管腔有狭窄，前列腺有增大，但不严重。” 比起高贵的内科医生，外科虽显粗俗但还是很在意自身洁净，对指检还是有抵触情绪。 在他们的认知中，只要用扩gang 窥器就能看清内部情况，没必要用手指。但在看到卡维如此cao作后，塞迪约不得不佩服这位年轻医生的果断。 算上刚才的术后讨论，他已经不自觉地倾向于卡维的判断了，对自己的学生没能查出肿瘤，显得有些生气：“你是怎么做检查的？外面看到了痔疮，就直接判断里面的肿物也是痔疮？” “我确实扩开检查过了，不应该是肿瘤才对啊......” 佩昂从塞迪约手中接过扩开器【2】，又拿来一根蜡烛，再次打开病人的gang门：“里面确实有一个肿物，但表面光滑，看着有充血。再算上gang口的外痔，这怎么可能是癌呢？” “在医学上，眼见也未必为实。”卡维还是摆动了下刚才使用过的食指，“外科更应该以触摸为主。” 触摸...... 就是因为不愿意触摸才发明的各种扩张器，现在看都看到了竟然还要用手指去检查，佩昂心里塞满了不愿意。可惜这事儿由不得他做主，大主任的命令大于一切：“佩昂，试试。” “老师，我......” “卡维医生都试了，你怕什么？”塞迪约说道，“他可是堂堂奥地利帝国的男爵，难道不比你一个平民来得高贵？” 佩昂被逼得直挠头，最后只能从卡维手里接过那副带了些黄白色粘液和一点点血迹的手套，然后把自己的手指塞了进去。 一旦接受了这种检查方式，撇开了个人厌恶的情绪，佩昂还是能从医学出发，感受到触觉所带来的优势。不需要考虑灯光，也不需要反复改变观看角度去仔细判断肿物的边界，更不用担心错过一些细微的黏膜变化。 因为这种rou眼看上去细微的变化，在触觉上很容易辨别。 “啊......疼，疼死了！” “确实非常硬，边界也没我看得那么光滑。”佩昂抽出手指，让阿尔巴兰拿来了载玻片，将手套上的粘液小心抹在上面，“去做显微镜检查，看看能不能发现肿瘤细胞。” “好。”阿尔巴兰在载玻片旁沾上纸片，标注了床位，然后飞速跑去了显微镜室。 诊断出现问题让塞迪约非常尴尬，在佩昂做完指检后他也上前尝试了一把，单从触感来看基本就已经能判断是肿瘤了，至少他本人没见过那么硬的痔疮。 “实在不好意思，卡维医生，让你见笑了。” “本来疾病就不是一成不变的，出现失误很正常，这也是为什么我们要坚持查房的原因。” “话是这么说，但......算了。”塞迪约觉得反复检讨已经犯下的错误没太大意义，“如果真的是直肠癌，那手术的主刀就得由我来负责了。卡维医生，如果可以的话，希望你能做我的助手。” 】 “没问题。” 得到了肯定的答复后，塞迪约拿出小本子，记上了刚才查房的心得，并且告知周围医生：“这里是巴黎，是主宫医院，是外科中心！我们不应该出现失误！将来但凡需要检查gang门和直肠，除了扩gang视诊，还必须做指检。” 能立刻做出改变让卡维非常敬佩他的工作态度，如果可以的话，卡维确实想给他一些正反馈。 可惜给出的其余三位病人中，误诊比例依然很大。 “24床病人，男性，有尿频尿急尿痛，而且还有排尿困难。”这次的管床医生换成了刚才的第一助手居永，把病历本直接塞到卡维的怀里，“我倒是觉得不太像膀胱结石，还是得做膀胱探查确认一下。” 如果是严重的膀胱结石，从腹部触诊就能碰到坚硬的肿块，就算是稍小一些的，排空膀胱后也能用双合诊来碰触结石。 可惜居永都做过，24床并没有这些体征。 “没有体征，你还是写了膀胱结石。” 塞迪约虽说是大主任，但泌尿外科已经从外科分离出去，所以在询问时并不像刚才对佩昂那么严苛：“你有什么证据么？” “我用触诊没发现结石，病人也没有血尿，所以我尝试观察了他的排尿情况。”居永解释道，“他确实有排尿中断的现象，提示膀胱内结石活动度较大，会随着体位变化而突然阻塞膀胱颈和尿道。” 这是膀胱结石的一个诊断要点，虽说在现代的影像学面前意义不大，可在当时却是少有能诊断膀胱结石的重要征象之一。 “有排尿中断，确实可以下诊断。”塞迪约看了眼卡维，问道，“卡维医生觉得呢？” 卡维总觉得事情蹊跷，因为能卡住尿道的结石绝不会太小，病人身材消瘦，触诊应该有感觉才对。又随便问了他几个问题，回答得都很敷衍，不管怎么看病人都不是个愿意和其他人交流的人。 “没什么好多问的，有些问题我早就问过了。他不愿意多说话，也没家属陪着，只能这样了。”居永也很无奈，在病历本上写了尿道探查的时间，“上午排的是97床手术，他就暂定明天下午吧。” 卡维并不想把时间浪费在这种人人都会做的检查上，但现在产科不放手，塞迪约肯提供病人就已经不错了。 “好吧。” 相比起前两位病人，62床的诊断基本明确，就是皮脂腺肿，做起来没有困难。甚至于塞迪约直接做主，把他从卡维的手术列表中剔除了出去。 “最后一位了，97床。”佩昂拿来了病历本，“右下腹痛第二天，诊断是阑尾炎。” 97床那位姑娘就要正常多了，至少父母都在身边，她也不是不能交流的状态。 “感觉怎么样？”这次换成了卡维发问。 “还，还好。”姑娘很腼腆，两手捂着肚子，看上去似乎没大碍，“前面疼过一段时间，现在又有点好转了。” 可惜这句话并没有得到她母亲的认同：“你别开玩笑了，刚才都疼得直冒冷汗，嘴里还在喊疼，怎么就突然好了？你确定好了？” “可我现在确实好了啊......”姑娘的脸色煞白，两手死死压着肚子，反驳道，“这又没什么好骗人的！” 卡维已经看出了些门道，不管是疼痛的位置还是姑娘的反常举动都不该是一个阑尾炎能解释的：“我需要做个检查来明确诊断，把衣服掀一下，露出肚子就行。” 姑娘的父母不理解，问道：“诊断昨天不是已经下了么？难道她不是阑尾炎？” “那只能算是佩昂医生的疑似诊断，我们会根据后续检查来做出调整。”卡维笑着站在姑娘身边，搓了搓双手，然后解释道，“检查很方便，只需要按几下肚子，很快就结束了，不会太久的。”