285.形状、张力、体积、压力和角度
对于替代膀胱的储尿囊，原则上来说选用肠段位置有一定的生理性指征。但在临床实践中，外科医生的喜好占了更为主导的地位。 原因还是在于，不管是哪里的肠段，在丢失后都不会对病人造成太大影响，而最重要的控尿机制也和肠段位置没有关系。除了手术中必须保护的神经和尿道平滑肌，需要注意的是肠管处理，看得终究还是外科医生的手法，而不是取哪段肠管。 在把肠道做成储尿囊的发展历史中，外科医生们发挥了大量的空间想象。 重建的储尿囊需要秉持高容量、低压力、无反流和重吸收三个重要特点。 而这三点决定了卡维的选择。 “首先我们要了解膀胱的特性。”卡维找到了回盲部，提起了一段回肠，说道，“为什么一个3*4*5l的尿液？” “是因为膀胱壁里面有很多褶皱，增加了它的顺应性。”瓦特曼答道。 “对，顺应性。”卡维说道，“肠管本身并不是膀胱，顺应性不大，膨胀后的回弹收缩性能却要强上一截。相同容量的尿液进入膀胱和肠管储尿囊，所带来的压力不同。所以我们需要将容量做大，不然病人术后就会受到尿频困扰。” “这么看来没有太大弹性的结肠并不好。”马西莫夫说道，“而且你之前也说了清洁上的问题。” “对，在刚才所说的基础上，回肠在所有肠段中的顺应性最大，收缩性却要小不少。只要选取的肠管够多，就能营造出高容量低压力的环境。” 在卡维出现之前，截取肠管再缝合绝对是件天马行空的事儿。 现在卡维出现已经大半年，在场已经有一半人学会了肠管吻合。 虽说真正在手术中实际cao作过的人并不多，但听着本不该出现在这个时间节点的怪异手术，似乎没觉得太离谱。截取肠管在他们眼里，要求并不算太高，只不过作为材料的肠子形状固定，如何扩大容积才是关键。 “这些只是肠管，能用的也就是一小段而已。” “是啊，就算做成长形隧道，顺应性也不大，大概也就100ml左右，远没有膀胱好用。” “要真换成这种替代膀胱，那平时2-3小时一次的排尿就会变成半小时一次......”穆萨摇摇头，心中充满了疑惑，“卡维医生，别卖关子了，直接告诉我们吧，怎么做？” “想要增加储尿囊的容积，我们需要做的就是改变肠段原先的形状。”卡维将手里的肠管做了几个简单的折叠，说道“去掉管形，重新缝合后改成s形、w形，或者更类似于椭圆形或者球形外观。” 想要找到最合适的形状，需要长时间的临床实践，从尸体到病人，缺一不可。 事实上，这种手术从开发到成熟消耗了全世界泌尿外科医生20多年的努力，最终选择的形状还是要看外科医生的熟练度，并非一成不变。 除去外形容积的建立，卡维还需要建立足够的抗反流机制。 现代泌尿外科可能对反流并不感冒，毕竟有足够强悍的抗生素、大量先进的外科手术器械以及足够成熟的术后医疗体系支持。 术后上尿路损伤其实要经过漫长的时间沉淀，少则数年，多则几十年不等。做尿流改道新膀胱术的病人基本都是老年人，寿命本就有限，所以抗反流有必要但不是第一顺位。 但在19世纪，卡维做的就是一锤子买卖。 手术结束治疗也就结束了，就算手术本身出了问题也基本失去了纠正机会，没多少人能扛住连续两次手术。没有复杂高效的术后支持，他能做的就是把所有问题都尽量塞进手术里解决。 但卡维也是人，不是神，想要靠双手解决所有问题是不现实的。 即使经过了多次解剖练习，即使全医院的尸体资源都送到了他的手里，即使莫西埃和他的配合已经非常默契，他也依然觉得手术成功率不会太高。 最多只有七成，如果保守一些这个概率可能只有一半而已。 谁让埃德姆不是之前的普鲁士士兵，更不是费尔南，高龄 肿瘤已经夺走了这位法国绅士的身体健康。 剖开肠管做大量形状改变会极大延长手术时间，并且术后恢复也需要一定的时间。而且手术中需要做大量切开缝合，对技术要求也非常高。 这要放在以前，绝对是需要调动好几名科主任一起会诊处理的大手术。 现在，这些压力全在卡维一个人身上。 他不敢对肠管做太多形状上的改变，他不敢把埃德姆当成费尔南那样去手术，他不敢赌。 手术的本意不是为了炫耀自己的技术，而是为了以最低的健康成本去尽可能完成手术目的。所以他在反复练习之后选择了一种过程相对简单，同时也能将排尿功能的影响降到最低的手术方式。 “在前几天，我尝试过许多肠道改建方法，几乎每具尸体的肠管都被我用来做了重建。” 卡维接过护士送来的组织钳和纱布，说道：“之前所说的w形弯折、s形扭转、v形和t形吻合，我都试过。只要将管壁纵行剖开，去除掉它们原本的管状结构，然后再对侧边进行吻合连接起来，就能做成囊袋的形状。” 经他这么一说，那些还有点纳闷的医生总算跟上了思路，讨论声渐起：“原来是这样，倒是个不错的想法。” “但完全剖开对吻合技术要求非常高啊......” “还有血供，最关键的就是血供！肠管的切开再缝合如果处理不好，血供肯定受到影响，吻合口就算封闭得不错，时间一长也会出问题。” “对，肠瘘，这是最麻烦的。” “按照卡维医生的说法，其实肠系膜不用切断，只要缝合时够小心，血供应该不成问题吧。” “不，你这种说法就有点想当然了。如此大范围的切开吻合肯定会造成血供问题，这不是一句‘小心’就能避开的。想想半年前，我们为什么还在为肠管吻合发愁？不就是因为cao作上的不小心嘛，这种不小心难道很容易避免么？” “确实......现在肠道吻合依然会出现很多肠瘘的情况。” “别忘了，除了血供还有手术带来的感染，这也会影响肠管吻合。” “是啊，肠道吻合看上去不算很难，但怕就怕出现万一，术后一旦出问题实在太麻烦了......” 压在卡维心里的就是他们说的这个万一。 当然，他心里的万一并不是对肠管的吻合，毕竟肠道吻合是外科急诊的常备技能，早已烂熟于胸。 他怕的是还是过多的手术时长给埃德姆带来的负担：“按照原定计划，手术需要做好整整40cm的肠管重建，缝合距离超过1米，单是花在重建上的时间就要一个半小时。” 众人面前是一道非常简单的数学题，1.5 1.5=3小时 这其中还不包括最后的输尿管与新膀胱吻合，尿道口与新膀胱吻合，加上手术中求稳所带来的手速落差，四小时手术时间绝对算得上保守了。 “这样的话手术可能要五个小时......太久了。” “我从没见过那么长时间的手术。” 卡维开始游离升结肠，找到肝结肠韧带，准备切断：“所以在两天前，我放弃了所谓的复杂重建。而是想要通过改变结肠回肠所在位置，达到形成膀胱的目的。” 这是一句很模棱两可的话，在座许多人都没能听懂，也包括站在一旁观摩的马西莫夫和瓦特曼：“你这句话是什么意思？什么叫改变位置？” “你刚才说得天花乱坠，结果现在却要放弃重建？” “马西莫夫老师，这其实也是一种重建，只不过和形状改变不同，我做的是位置上的变化。”卡维想了想，解释道，“如果硬要做比较的话，就是‘去掉解剖室的尸体，增设几个座位，那就是手术剧场’的感觉。” 什么乱七八糟的！ 瓦特曼听得一头雾水，忍不住看向身边的马西莫夫，想从他那儿获得一些有用的信息，好让自己显得不那么尴尬。可马西莫夫更懵，根本没听懂卡维的意思。 “等我做下去就明白了。” 卡维截断肝结肠韧带，卡维丈量出长度后选择了20cm的升结肠，以及10cm的末端回肠【1】：“首先我还是要说明一下重建膀胱的抗反流机制，这与尿路感染息息相关。” 抗反流顾名思义就是防止进入膀胱囊袋的尿液，因为压力、身体姿势等原因重新返回输尿管。 “诸位肯定很了解尿路炎症，它会带来一系列症状和膀胱结石......”卡维让贝格特放下手里的蜡烛，只用吊顶上的灯光做回结肠离断，“去和达米尔冈准备消毒清洗液。” “好。” 卡维分离升结肠的侧腹膜，用剪刀切开【2】：“......膀胱结石就是炎症刺激后引起的，但下尿路的炎症却很少上移进入肾脏，这是因为尿液自上而下的冲刷以及输尿管膀胱口的抗反流机制。 这原本就是膀胱输尿管解剖学上的一个重要标志， 手术肯定会有感染，不管是尿路内还是尿路外，以埃德姆先生的年纪和身体状况，感染是一定的。在基本一定会感染的大前提下，反流机制能有效保护上尿路。即使下尿路感染再严重，肾脏也是安全的。” 说罢，他指着还靠系膜连接在腹腔内的回盲部：“我所设立的抗反流机制一共有两道，第一道是输尿管与肠道之间的接口，第二道就得仰仗人体特殊的解剖结构了。” “回盲部......你说的是回盲瓣？？？” “对。” “没想到还有这个办法......思路太清奇了！” “但是卡维医生，选择回盲瓣就意味着肠道里的回盲瓣消失了，那还如何阻拦小肠食物过快进入大肠？结肠内的粪便回流怎么办？” 卡维点点头，看向提问的穆萨：“是个好问题。” “所以？” “所以......没什么所以。”卡维无奈地笑道，“这东西没了就是没了，还是让它去吧。” 非常利落的回答，利落得不像那个凡事都能想到奇妙点子的卡维。 “没办法重建么？” “有是有，但没必要。”卡维用手指裹上湿纱布，做侧腹膜下方疏松网状组织的分离【3】，“没有回盲瓣只是造成一些腹泻罢了，但要是花更多时间去重建，可能会引起不必要的损伤。” 他边解释抗反流结构，边做着升结肠的游离工作。 不过这次的游离和以往都不同，卡维去掉了大部分疏松组织，却特地保留了一部分，只拉出了一部分肠管：“给我湿纱布，要热的。” “来了。” 达米尔冈从消毒清洗液中拧出两块纱布松了过来，小心翼翼地盖在肠管上。 “在处理升结肠，也就是右半结肠的时候，一定要特别小心结肠下方的十二指肠【4】。”卡维用解剖剪小心处理着这里的组织，说道，“先手指探查，再暴露，随后才是分离。贝格特，清洗液好了没有？” “快好了！” “快好就过来帮忙，灯不够亮！” “是！” 卡维松开肝曲周围的组织，翻转肠管，露出靠内侧的大量系膜：“我们要分清结肠动脉和肝曲分支，然后确定结肠切断位置。埃德姆先生的右半结肠并不长，我们一次性把它全切下来。”【5】 分清血管后，莫西埃用两把组织钳，横向钳夹结肠管，中间留出一条缝隙供卡维的手术刀做离断。 “注意保护住横结肠切口，待会儿要做端端吻合。”卡维向远处的达米尔冈问道，“清洁液准备好了么？” “已经准备好了，30摄氏度左右的亚甲蓝生理盐水。” “好，等我们切下回肠后，你来做冲洗。” “是。” 回肠末段切除的做法和右半结肠处理相同，卡维就把这一步交给了莫西埃和赫曼。而他自己则小心拖着刚切下的右半结肠，说道：“接下去为了在不切开肠管做重建的前提下，我需要给结肠松个绑。” “松绑？” “我要去掉肠管周围的结肠带，解放结肠。”