283.干净的手术
十九世纪就医指南正文卷283.干净的手术在手术中，想要区分各组织位置，靠的是手指的触感以及视觉带来的颜色质地差异。相比主观的触感，颜色上的差异则要直观也客观许多。可惜的是，这种客观差异很容易被其他因素破坏。 其中光源就是一个变量。 十九世纪中期的腹腔手术之所以发展缓慢，其中一个重要原因就是灯光的亮度不足。加上对解剖结构缺乏了解，能敢做并做好腹腔手术的人少之又少。 膀胱前列腺位于盆底，位置很低，在没有电灯的当下，想要时刻维持手术术野的清晰本身就是奢望。 从某种意义上来讲，手术至今才一个小时，最累的肯定不是紧跟卡维脚步但尚有余力的莫西埃，也不是精神紧绷却经验丰富的卡维，反而是没碰过手术器械的贝格特。 贝格特需要根据手术进程，不停更改的位置和角度，反复切换蜡烛、顶部的巨大烛台以及亮度更高的煤油灯。单支细长的蜡烛能更靠近切口帮助照亮深部的解剖结构，吊顶烛台则类似弱化版的无影灯，而煤油灯的火苗能保证足够的亮度。 同时他还要调整灯光角度，防止蜡油滴落，所站位置也不能影响手术四人，还要避开相对无菌的手术器械。 为了能维持光照，他就差趴在埃德姆身上了。 当然，外因条件有限，术野的清晰度全靠贝格特一个人去维持肯定不现实，卡维作为主刀也需要做出调整才行。 以前腹腔内的手术往往对小血管出血不太在意，要是做的是大刀阔斧的四肢手术，这种出血就更无所谓了。但现在光照有限，手术不仅位置低，可cao作的范围也小，加上主刀和一助四个手不停来回阻挡视野，靠来回折腾光照显然不现实。 除了灯源光照之外，影响颜色最重要的变量就是组织本身的出血。 血液会粘附在黏膜表面，把原先可以通过视觉分辨的组织统一染成红色。 虽说可以通过生理盐水冲洗恢复颜色，可一旦做了冲洗就得用吸引器抽走液体，一来一去会浪费时间。如果次数不多还好，可盆底布满了各类血管，几乎刚冲洗完就会被后冒出来的血液再次盖上。 所以卡维在对付背静脉复合体的时候，尽可能做到了“干净” “处理盆底需要尽量做到干净，也就是把血液锁死在血管里。”卡维又拿起了刚才留在耻骨联合软骨膜上的缝合针线，夹上持针器后说道，“离断背静脉复合体后，用这根线继续做远侧断缘缝合，才能达到彻底止血的目的。”【1】 “第二次麻醉了。” 阿莫尔给埃德姆戴上面罩，边听身边护士报着生命体征，边看他的身体反应：“反应正常，麻醉结束，生命体征正常。” “好。” 卡维点点头，问道：“器械箱里还有一根导尿管，去给他插上，在离断前列腺之前得把尿道撑起来。” “知道了。” 其实术前插入导尿管是常规cao作。 术中敞开切口会流失大量体液，加上出血就需要挂瓶补液一直贯穿手术始终。在长时间补液的前提下，尿液自然会不断产生。而全麻时括约肌紧闭无法顺利排尿，如果没有导尿管，膀胱很快就会胀满。 这样不仅会对膀胱造成损伤，有时候还会因为压力过大一泻千里。 不过现在没有带气囊的橡胶管，难以做好自固定，尿管本身数量也有限。再加上手术性质决定了一开始就会离断输尿管，尿猪留的情况也就不复存在了。 所以一开始卡维只要求排空膀胱，并没有放置尿管。 现在手术临近离断前列腺和尿道，还是需要插入一根尿管来做支撑，这样能在尿道中加入参照物，看清尿道的内外结构关系。 “尿管置入了。”阿莫尔说道。 “好。”卡维指着用纱布盖住压迫的背静脉复合体说道，“离断前用的一道缝合还不足以止住静脉复合体，现在渗血很严重，靠压迫显然不够。我们需要再用缝合线止住这片创面，给我持针器......” 他快速在创面处做了连续“v”形缝合。【2】 “后压前列腺。”卡维将达米尔冈手里的压板向下移动了点距离，“力道不要太大，暴露出前列腺和尿道的交接处即可。我们接下去要做的就是分离尿道外侧的横纹括约肌，暴露内部尿道。” 莫西埃拿了一把直角钳子，在靠近前列腺尖部紧贴尿道平滑肌后方插入。然后向外扩开钳齿，将尿道平滑肌下方做成空腔，这样就能避开靠近尿道的神经血管束，防止卡维手里的剪刀造成误伤。【3】 这是一个非常基础但又很实用的助手cao作，经过五天练习，两人已经非常默契，看得一旁的瓦特曼和马西莫夫连连点头。 “在剪切尿道的时候，一定要注意别一次性离断，也不要损伤内部的尿管。”卡维歪着脑袋，仔细分辨尿道和里面那根尿管，“这不是做截肢，需要先切掉2/3，然后暂时保留剩下的那部分。” 剪刀很快被换成了三把持针器。 第一把穿过尿道12点的位置：“靠着尿管很容易分辨出内测的尿道黏膜，同时也要看出外侧的尿道平滑肌。缝合时不要损伤平滑肌，否则术后控尿功能的恢复会很困难。” 留下缝合线不要打结，提起12点，第二把和第三把分别从外向内，穿过尿道的7和10点位置。 然后是第四和第五把，分别穿过2点和5点。【4】 “给我纱布。”卡维把五处共10根线头平铺在手术巾上，然后盖上纱布和一把止血钳，压住线头，“阿莫尔，撤掉导尿管。” “好。” “撤走尿管后，第六把持针器留下缝合线......剪刀。”卡维再次拉出线头，用剪刀切掉尿道后1/3管壁，“再往下就是尿道横纹肌的后部，继续向下切断。在离断时，我们还是要注意最重要的一点，神经血管束。”【5】 这个解剖结构已经反复出现了十几次，甚至几十次，看上去很唠叨，可卡维还是得说，只有反复提醒才能让他们加深印象。 但它们几乎完全贴在前列腺筋膜外侧走形，又在自上而下的视野盲区，所以在做切除时一定要注意。 硬要做比喻的话，切除前列腺就像是在给单片柚子做剥皮，需要取出里面柔嫩的柚子rou。 外侧的提肛肌筋膜是柚子两侧的外皮，denonvilliers筋膜是下面的白膜，前列腺筋膜包裹着柚子rou不能弄破，而神经血管束就是下方需要离断的一些类似经络一样的东西。【6】 不过在处理时，需要保护的不仅仅是柚子rou，还有必须剥离下来的经络。 神经走形在前列腺后外侧表面，不断有分支伸入前列腺中，需要在保留干支的情况下离断那些细小的分支，然后一点点把神经血管束剥离下来。 莫西埃还是做了和刚才一样的cao作。 直角钳扩开周围组织，暴露出平滑肌下方的空隙，给了卡维剪刀足够的cao作空间。 但这对卡维而言还不够：“剪刀的口不要开得太大，切断最后1/3尿道的时候，不能一次性切完，需要先切一半再换到另一边做分离。因为剪刀是不长眼睛，直角钳的前段钳齿也不长，如果只靠感觉可能会有对策” 而接下去要做的就是处理前列腺背静脉复合体外侧缘，分开肛提肌筋膜，慢慢剥开这片柚子的外皮。 横断尿道、留置尿道缝合线、切断横纹括约肌后部，然后就是完全游离下方的denonvilliers筋膜。前列腺的最下方终于被切开，可以说根治术只剩下最后一部了。 “提起被切断后的前列腺尖部，我们可以看到左右两侧都还有很多黏连需要处理。”卡维用组织钳在前列腺的后方划了几处位置，“我们需要慢慢做好筋膜分离，小心暴露并切断那些细小的神经和血管分支，千万不能损伤留在体内的那部分。” 莫西埃用组织钳夹住覆盖在前列腺上的盆腔筋膜，卡维用小刀切开小口，然后莫西埃再用直角钳插入其中，扩开，暴露出剪切的空间。 沿着膀胱颈一路切开筋膜浅层，直到前列腺尖部。【7】 两侧被分别打开后，前列腺的游离度进一步加大，并且因为卡维出色的止血工作，彻底暴露出了神经血管束行进的位置。【8】 “做好最后的分离工作。” 卡维拿过莫西埃的直角钳，轻柔地分离出了神经血管束，甚至还能看到一部分紧密连在前列腺上得细小分支：“运气不错，我保留下了大部分的分支，在做离断之前，大家有兴趣可以下来看一眼。” 其实在手术游离到前列腺部分的时候，很多人就已经听不懂了。那些几乎没怎么涉猎过的解剖组织一个个蹦进他们的耳朵里，大脑根本来不及处理，更别提将它们整合成一个空间模型了。 就算现在真能上前看两眼，对他们的帮助也不大。 “我看很多人都快睡着了。”瓦特曼环视着周围，调侃道，“手术如此精彩，能听懂的大概不到20%。” “他们应该都做过功课的。”马西莫夫说道。 “可能前列腺不在范围内吧。”卡维连忙打起了圆场，“医学就是一个积累的过程，第一次看不懂听不懂都没关系，多看多听就会慢慢懂了。” “这成本可不低啊......” 有了主刀允许，瓦特曼也不好多说什么，只能任由其他医生下台观摩。 众人戴着口罩沿顺时针在手术台周围打转，一个个向前探着脑袋，想仔细看清了卡维分离留下的筋膜层和神经血管束。有些人还用素描将这幅解剖场景给画了下来，同时问题也是不断。 “接下去是不是要解除前列腺和直肠之间的关系？” “确切来说是denonvilliers筋膜和直肠的关系。”卡维用直角钳提起一层致密结构，用剪刀切开，“然后就能翻转前列腺，这里的神经血管束会和供给前列腺尖部的血管并行，需要一一分离清楚，夹闭切断血管，然后继续重复之前的处理神经血管束的方式。”【9】 有了之前的处理手法，接下去就是非常程序化的工作了。 提拉，游离，暴露细小分支，缝扎切断......【10】 “这里切忌不要贪快，一定要稳住节奏，慢慢地来。”卡维边做边说道，“直到整个前列腺都被游离在外，而神经血管束也不再和前列腺相连......拿下！” 随着膀胱前列腺被完整地丢进金属弯盘后，手术的第一部分顺利结束。 接下去，这块组织会和刚才切下的淋巴结一样，在科赫和萨瓦林的手术刀下分成若干小块，然后被制作出几十片病理切片。 不过在此之前，需要给埃德姆先生一个交代。 “汉斯先生！” “我在。”汉斯轻轻站起身，那张足以让半城美人倾倒的脸庞露出了一丝微笑，“卡维医生有何吩咐？” 卡维问道：“埃德姆先生没要求画下他的膀胱？” “emmm......好像没有。”汉斯把刚打了底稿的画纸放在一旁，重新换了一张，“不过，依卡维医生的意思，这应该是非常重要的东西吧。” 卡维没敢下肯定的答复，而是问向萨瓦林：“淋巴结病理检查得如何了？” 萨瓦林用笔在载玻片旁的小纸片上画了个标记，回话道：“还没全部查完，不过已经发现肿瘤细胞了。” 病理结果就是最好的诊断报告，膀胱癌的诊断是明确的。 卡维听后点点头，看向汉斯：“这确实很重要，这可是全世界第一台膀胱癌根治术，盘子里的就是全世界第一个被切下的膀胱前列腺肿瘤，具有非常的纪念意义。”