280.把膀胱切精彩
十九世纪就医指南正文卷280.把膀胱切精彩【手术过程是这本书的核心，尤其是和病人息息相关的内容我都得写上去，最多做些简化，没可能省掉。】 【多图警告，无感的可以略过】 想要把手术做得好，不仅需要医生有扎实的手术功底，还要做到充分的术前评估和准备工作。 现代这些工作的核心是医生的术前检查，病人要做的就是花钱 配合。强大的医院管理系统会帮病人安排好一切，只要病人听话，医生认真负责，大多数手术的危险性已经非常低了。 但在19世纪，医生能力有限，唯一能做的就是帮助病人管理好身体，为手术成功创造条件。 在过去的一周时间里，埃德姆一直都在配合准备工作。包括禁烟和限酒，以及在术前两天陆续留取一些自体血液做备用。当然最重要的还是肠道准备，毕竟尿流改道需要很长一段肠管，清洁肠道对手术的帮助极大。 这是现代医学理论和实践经验带来的好处，能让卡维轻易做好其他医生做不好的手术。 但想要把手术做得足够精彩，就需要考虑各种细节层面的东西了。 根治性膀胱切除术本身并不需要太大的切口，一般做到肚脐就行。要是连带做尿道改流，尤其是用这次的肠道替代改流，那就需要扩大切口范围。 考虑到手术时间、腹腔内容物，病人略显肥胖的身体以及助手所要承担的一系列任务，持续拉钩这样无脑的工作交给二三助去处理实在是对人力的巨大浪费。 其实从几个月前卡维就已经给拉斯洛器械厂送去了一份设计图，里面就有好几种腹腔手术牵开器草图。 只不过当时军用订单更重要，卡维要做的腹腔手术也很少，基本集中在只需要简单拉钩的剖宫产、阑尾和疝气。再加上他也全身心扑在军医创伤手术上，也就没去催。 就算前几天卡维找他们赶工膀胱镜的时候，也没想过要急着做牵开器。 但随着埃德姆的要求升级，手术术式经过变动，时间可能要延长到4-5小时，牵开器就变得非常重要了。【1】 “撤拉钩，上牵开器。”【2】 卡维让护士从干净的手术器械包中拿出了膀胱牵开器，让赫曼和达米尔冈都腾出了双手参与手术，同时也不忘介绍道： “如果诸位想要走精细化手术道路，可以尝试使用我开发的自动拉钩，它们能节省人力的不足。型号方面有好几种，平均一个售价在50-100克朗左右。” 直观的手术cao作就是最好的演示【3】，比起之前说起的膀胱镜和导尿管，牵开器这种省去大量人力开支的东西更容易让人接受。 而且卡维让工厂准备的不只是腹腔牵开器，还有更小更适合颌面和眼部手术的钳状牵开器。【4】 “眼睑手术也有？” “有，具体可以去器械厂询问，他们还支持三天无理由退货。但如果诸位想要......呵呵，我觉得诸位应该不会为了这点小钱去做那些有违绅士体面的行为，毕竟菲利克斯先生已经为我提交了这方面的专利申请。” 卡维定住牵开器拉钩之间的距离，把话题拉回到了手术上：“刚才我和莫西埃老师已经大致清扫了腹膜后淋巴，只止血不处理那些淋巴管【5】。接下去要正式游离膀胱......” 扩大切口、维持良好术野、做好淋巴清扫以及对病灶的充分游离，这些都是把手术做精彩的重要组成部分。 不过对于根治性膀胱切除术，想要达到“精彩”的标准，要做的可能比其他肿瘤切除术更多，更困难。 因为病变位置的特殊性，膀胱紧挨着许多男性的重要器官组织。在这例手术被创造后的相当一段时间里，男性病人术后都或多或少地出现了几乎无法改善的bo起功能障碍。【6】 而埃德姆来自浪漫的法兰西，和保守的英国和奥地利不同，即使六十多岁高龄也依然对那方面有着非常高的要求。 如果没有考虑到这点，原本该救命的手术就会轻易扼杀掉他剩余的生活，手术精彩也就不复存在了，说不定还会被病人冠以“掐灭生活希望”的骂名。 这也是卡维推迟手术的重要原因之一。 “诸位之前一定想过我为什么要更改手术日期，报纸媒体把这件事儿宣传得天花乱坠，但其实原因很简单......”卡维仔细分离着膀胱和腹膜之间的结构，“那就是我当时的能力还无法达到埃德姆先生对手术的预期。” 明眼人都看得出来，卡维完全有能力直接做好膀胱切除，也完全有能力让病人同意原先的手术方案。 之所以推迟了那么多天，无非就是因为埃德姆的身份。他的身份决定了在手术选择上必须得让他满意，这样才有机会和法国人搞好关系。 虽然台上绝大多数奥地利人仍陷在七年前的战争之中，觉得法国是敌人，并且也都觉得躺在手术台上的法国老对“健康”太过贪心。但现在奥地利在普奥战争上吃了亏，本着法奥友好靠普鲁士的原则也该拉拢法国。 这台手术让卡维承受着重压，但对于观众而言，更重要的还是卡维到底练习了什么东西。 “诊断是肿瘤，能活命就已经不错了，不知埃德姆先生还有什么要求？” “在说这些之前，我还是想聊聊之前在战场遇到的一位伤兵。”考虑到众人对x功能知之甚少，卡维没有直接说理论，而是编了个例子，“那位伤兵屁股中了一枪，子弹穿过皮肤、脂肪、肌rou和直肠，停在了膀胱下方，紧贴着前列腺。” “这个伤兵和今天的手术有关？” “有关。”卡维简单略过了治疗过程，很快说出了结果，“我们花了两个多小时的时间帮他取出了子弹，缝合了直肠破裂口。手术成功，至少在我看来整体算得上满意。但在术后，他却遇到了一个相当麻烦的问题。” “什么问题？” 卡维点点头：“很不幸，埃德姆先生要的就是这个功能，否则他连一刻都活不下去。” “不愧是法兰西人......” “这里是外科学院，不是霍夫堡皇宫，我们还是应该把目光放在手术上，而不是那些讨人厌的政z话题。” “对，穆萨医生说得没错，还是聊聊那个伤兵吧。术后出现障碍，会不会在手术之前就已经这样了？” “显然不是，他对霍因茨街非常熟悉。” “可能是子弹的枪伤打坏了某些重要的东西？” “子弹弹道到膀胱后侧的直肠，并没有伤到前方。” “那就是手术本身的创伤影响到了他的功能。” “我也觉得是手术，所以这几天又重新复习了一遍盆腔的神经解剖，让我发现一件有意思的事情。”卡维慢慢剥离着膀胱顶部的腹膜，在莫西埃略显惊讶的目光下说道，“正常的bo起-射j-高c的过程，和膀胱、前列腺、精nang甚至尿道的存在都无关。”【7】 这句话的信息量巨大，以至于台上观众们都难以置信地张开嘴说不出半句话来。 “那和什么有关？” “阴j海绵体，确切来说是控制它的神经。” 一台手术才刚开场没多久，卡维就抛出了好几个新观点，每一个都是对现有医学理论的更新改良和重大突破。而全场最惊讶的并非他们，而是站在卡维对面的莫西埃。 在过去的五天时间里，他几乎和这位年轻人形影不离。两个助手有时候还会回家休息，而他们则基本住在了医院里，连休息都是住的同一个房间，就为了彼此之间能随时交流手术上的细节。 莫西埃很茫然：他什么时候得出的这个理论了？ 在前线？ 还是在五天之前？ 他有很多疑问，不过现在手术正在进行中，也不好突然去提问，只能跟着卡维继续处理膀胱。 分离出膀胱上血管和包裹了脐动脉的脐韧带，切断后，两人慢慢完成膀胱顶部的分离。然后将游离面顺着膀胱表面向下移动，逐渐暴露出膀胱后陷凹并切开此处腹膜。【8】 “这儿就是膀胱和直肠之间的间隙。”卡维先后用手术刀和剪刀做好此处的分离【9】，“真正影响整个过程的是神经束，而不是某个器官。所以那位伤兵虽然只损伤了直肠，但还是因为子弹和手术刀的原因失去了bo起功能。” “卡维医生认为只要保留那些神经，就能防止出现bo起功能障碍？” “对。” “你有证据么？” “没有。” “实验呢？” “也没有。” “这是不是过于武断了？” 卡维回答得相当干脆，一股子你们信不信都无所谓的态度：“疑问大可以放在手术后自行验证，按之前的约定，埃德姆先生会在维也纳修养一个月无碍后才动身回国，你们有的是时间。” 这已经不是卡维第一次提出新观点了，经过大半年的信息冲击，众人比莫西埃的接受度更高。 但这同时也引出了新的问题，既然bo起功能和神经有关，又该如何保护那些神经呢？ “首先我们要先知道神经在哪儿。”卡维说道，“支配bo起的神经来自盆腔神经丛，大量分布在腹膜后、直肠前外侧和精nang腺后外侧，形成一个失状平面网络【10】。” 说罢，他便轻轻压着膀胱，露出了侧边解剖： “在做侧边分离之前，我们先看看精nang【11】，精nang就是识别盆丛神经的重要解剖标志。在之前大量的练习中，我和莫西埃老师已经能熟练分辨出此处的神经血管。 神经的走形要更偏外侧，只需要游离出血管分支，在靠近精nang侧方做小范围分离结扎，就能避开神经......” 莫西埃彻底懵了。 自己哪儿有和他一起分辨过神经血管，作为一助，他需要做的是在主刀分离组织时做好对抗，见到出血及时做好止血，需要结扎时拿捏好线头，有时候也需要他来做缝合结扎。 他只是被动接受卡维给出的一个个任务，尽量做到最好。 这几天算是学会了持针器做腹腔深部的缝合，也学会了用烧红的铁丝做点状灼烧止血。至于组织该从哪儿分离这种主观性的处理，压根不参与，也没法参与，因为只是跟上卡维的节奏就已经让他筋疲力尽了。 “喂，我什么时候和你一起分离过血管神经？”莫西埃压着声音问道。 卡维笑了笑，没做解释，继续做着侧边的分离工作：“......除去伴行的血管神经，我们还需要把膀胱两侧的精nang分离开。只要肿瘤的边界没有侵犯到它们，考虑埃德姆先生的精力，我们还是得尽量留下......” 忽然，他的手和嗓子同时停了下来，两眼看着面前的莫西埃顿时没了声音。 台上有些观众还没注意到卡维的异样，连连问着：“然后呢？留下什么？” 还是一起练习了许久的莫西埃更了解他现在的心情，把全身心都投入到手术中的卡维，现在最担心的就是肿瘤生变。 谨慎如他，在练习中肯定会考虑各种各样的变数，也会对这些变数提前做好处理计划。但变数也分三六九等，其中最让卡维难以接受的，就是肿瘤扩散。 莫西埃也跟着停下了手里的止血钳，问道：“左侧有黏连？” 卡维点点头，摸着肿瘤外侧的手又顺着凸起向侧边摸了摸：“可能前列腺也有。” 莫西埃皱起了眉头：“这......不会连带着一起......” “我之前和你说过的，这种情况怕是留不下了。” 卡维叹了口气，抽出了探查的右手，向台上众人说道：“随着膀胱游离越来越多，我的探查范围也跟着扩大。埃德姆先生的肿瘤并没有向后生长，而是彻底偏向了它所在的左外侧，已经累及到了精nang。之前定下的手术，怕得改一下切除范围了。”