273.专家会诊（2）
十九世纪就医指南正文卷273.“专家”会诊得益于200多年的生理学和病理学研究，生理和病理一直都是医学院里的必修课。随着显微镜的升级，肿瘤细胞的辨识逐渐成了医学院高级课程，眼前这些参与会诊的医生对肿瘤细胞还算有一个基本的认识。 当然，现阶段对肿瘤的研究很浅，不可能所有人都能一眼辨真。 但只要有几位权威带头发声，很快就会有人跟风。毕竟参加会诊的专家之间亦有差距，临床医学会诊也不是什么民主选举，最后拍板不靠人头比例，还得是那几位。 “确实是肿瘤细胞。” 马西莫夫先点了头，然后便是瓦特曼和雅各布，最后几幅图片到了莫西埃手里后也不得不让他点头：“个体异常巨大，形状不规则，我也觉得是肿瘤细胞。” “从形态学来看，确实符合肿瘤细胞的特征。” “看来大家都认同埃德姆先生的尿液里存在肿瘤细胞。”瓦特曼收集齐了画稿，“你们还有其他的疑问么？如果有的话尽快提问，要不然这一节就这么过了。” 周围医生互相低声交流着，但都没人肯发声。 “既然你们都没异议，那......” 这时不远处的雅各布忽然开了口：“会诊的时候大家都不说话多没意思，既然你们都没意见，那要不我来说几句吧。” “老师请。” “依靠显微镜检查尿液沉渣确实是个好办法。”雅各布非常肯定卡维的创新，“能做到这一点，其实已经超过了在座90%的医生。这套检测方法，本来就没有什么门槛，成本价格也低廉，我觉得可以在各大医院推广。” 一番赞赏后，瓦特曼以为这只是个开头：“然后呢？” “本来我还觉得这个检查有些瑕疵，‘在组织中找到肿瘤细胞’和‘在尿液中找到肿瘤细胞’应该会有些区别才对。” 雅各布解释道：“但现在想想就觉得自己考虑欠妥，尿液在离开身体之前就封存在人体中，尿液中有肿瘤细胞，那整条尿路应该都有可能病发。” “所以你还是赞同卡维医生的判断？” “赞同。”雅各布笑着回答道，“至少现在赞同，我很期待接下去的膀胱镜检查，希望能见识到。” “我赞同。” “我也赞同。” 在病理和雅各布的两大基础上，先找肿瘤细胞确定疾病性质，然后再靠内镜观察肿瘤位置的诊断方法，就显得很直白易懂。 有了镜检结果作为客观依据，又有几位老专家的肯定，从显微镜过渡到内镜检查就显得顺其自然。而这些被邀请前来的会诊“专家”们，在这样的诊断逻辑面前，也显得毫无插嘴的余地。 但当时的会诊并不像现代医院里的会诊，大家有一套既定的诊断准绳，每年各大医学协会都会通过大量数据不断地对它们做修改。 当时诊断的依据几乎全来自行医经验，怀疑肿瘤竟然提前做病理学检查，角度确实够刁钻。 “既然大家对疑似肿瘤的判断应该都没有异议，那我就准备开始膀胱镜检查了。”卡维向膀胱的众人展示着自己的新型膀胱内镜，问道，“诸位对我这一节的诊断方法没有异议吧？” 这话问了和没问一样。 按照台上这些专家的水平，血尿无非就开一些能止血的药物，然后回家安心等待它的痊愈。 如果病情没有改善，第二次他们往往会增加第一次药物的剂量，同时让他服用一些重金属。这两步走后，病人的血尿可能已经做好了产业升级，其他症状陆续出现。 到了这个时候，几乎已经到了肿瘤的中晚期，就算到了现代也需要一整支外科团队的配合，同时还得有一点点运气。 “卡维医生快做吧。” “我们等个结果就行。” ...... 此时的卡维正在给那具尸体做膀胱内镜的演示，而在手术剧场旁边的准备室里，埃德姆正在接受两位助手的帮助，尽快完成内镜检查前的准备工作。 “埃德姆先生早上禁食了吧？”赫曼问道。 “嗯，我没吃东西。” “现在有尿意么？” “暂时没有。” 赫曼点点头，让达米尔冈过来帮忙：“先做个简单的消毒，可能会有些不舒服，这是正常的不用太紧张。” “消毒？”埃德姆没想到还有这个步骤，“什么是消毒？” “就是一套很简单的准备工作而已。”赫曼笑了笑，并不想过多解释，“这是卡维医生规定的。” 埃德姆还没觉得什么，上了对方身边的病床，脱下了裤子：“那行吧，既然是卡维医生规定的，你们做就是了。” 准备工作并不难，但因为有爱德华和两名侍卫的全程监督，卡维生怕普通助手会手忙脚乱，所以就让赫曼和达米尔冈来完成。几个月以来，两人早就成了卡维的金牌助手，消毒早已看了千百次，做起来毫无难度。 但对第一次见到这幅光景的埃德姆而言，总觉得有种说不出的别扭。 “嘶......这感觉好奇怪啊。”他看着纱布球轻轻掠过小家伙的表面，身体忍不住一哆嗦，向后挪开了身子，忍不住问道，“你们用的什么东西？这东西能涂在这上面么？” “埃德姆先生放心，是稀释之后的石炭酸，等擦拭完毕后我们还会用温水再做清洗，不会有问题的。” 赫曼让他重新回到刚才的位置，边安抚边用手里的止血钳夹着纱布球，来回轻轻摆动，就像个粉刷匠：“消毒很快就结束了，接下去只需要等待卡维医生的消息就行了。” “哦哦......” 埃德姆看上去还算镇定，但心里仍有些忐忑：“我记得以前做的手术好像没有这个步骤。” “别说以前，就算现在，巴黎的手术剧场里也没有这项准备工作。这是最近才开始流行的消毒措施，仅限于维也纳。”赫曼看出他有些紧张，“主要目的是为了降低手术结束后的切口溃烂几率。” “原来是这样。” 消毒范围以某小家伙为圆心，周围半径10cm都需要擦拭干净，在外人眼里这么做确实很奇怪。爱德华看脸色就知道埃德姆心里满是疑惑，解释道：“放心吧，这一项已经在维也纳的手术剧场里很普及了。” “是这样么？” “我经常去维也纳的各家医院观看手术，之前还来过这里看卡维医生做了朱斯蒂娜的手术。”爱德华上前安慰道，“不管是谁，就连他们的路德维希老元帅，在做手术之前也得这么来一套。” “原来如此。”听到路德维希的名字后，埃德姆总算安心了下来，问道，“这......对了，你们刚才管这叫什么来着？” “消毒。” “哦，对，消毒！消毒应该不会对身体有什么影响吧？”看着石炭酸彻底盖住了自己的下半身，埃德姆这才问道，“比如说正常的走路，或者排泄，或者在女士面前展示我的雄风。” 三人齐刷刷地把注意力从他的小东西身上移到了他的脸上：雄风？？？ “怎么了？60多岁就不能有雄风么？” 埃德姆一生未娶，但在他身边的女人却像走马灯，几乎每隔几个月就要换一位。有时候为了艺术上的必要刺激，人数会有一定幅度的增长。 所以这位63岁的老头一辈子没结婚，但却有好几个孩子。 爱德华原以为过了60，他该歇歇了，可谁知他现在竟然还在维持这种关系：“没什么，您高兴就行。” “所以说，这不影响我做事儿吧？” “放心，不影响。” ...... 下午2点，尸体身上的膀胱镜检查结束。 从结果来看，检查还算成功，至少能靠着内置油灯，从观察孔看清膀胱内部的样子。但在内镜探入的cao作上仍有许多不足，可能是因为尸体的尿道组织结构出现了腐烂，好几次前插镜口时都出现偏差。 “我认为这种内镜的镜头还不够圆滑，很容易造成尿道损伤。”一位外科学院的医生说道，“虽然尿道的其他治疗和检查也或多或少会出现损伤，可这毕竟查的是血尿，病灶出血和损伤出血很容易造成混淆。” “是啊，内镜肯定要比导尿棒更粗，对尿道损伤也就越大。” “我觉得还不如不做内镜，直接手术。” “确实，直接手术更好。” 卡维见他们都来了兴趣，解释道：“能得肿瘤的位置不止膀胱一处，还有肾脏。不确定位置直接手术，你们难道想让埃德姆多挨上一刀么？” “那内镜检查的损伤怎么办？” “损伤是难免的，而且损伤也是可控的。” “刚才都插到前列腺了，不能算可控吧？” 会诊之所以是会诊，就是因为这里是个各抒己见的地方。和基础极差的马鲁纳不同，刚才那些问题提得都不错，看上去步步紧逼，事实上却在为病人考虑。 虽然卡维总觉得他们这些动不动就切掉伤员手脚的手术方式，不该对区区尿道那么宽容，但从个人角度出发，这些提问对自己也有一定的帮助。 “我不否认这位同僚的评价，我也承认在做内镜检查时会出现损伤。” 卡维平复了一下心情，解释道：“不过我需要澄清的是：一，镜口并不像你们想象的那样锋利，周围呈圆弧状。二，刚才出现的失误只是尸体内部结构出现了问题，而且前列腺增生明显，造成了尿道狭窄，可能他生前就已经出现了排尿困难，这点莫西埃医生可以证明。 但埃德姆先生并没有类似的前列腺症状，排尿也一直都很顺畅。我相信在涂抹了足够石蜡油的前提下，向膀胱送入内镜是很安全的。” 这段话表述得非常清晰，也找到了刚才发生意外的原因，台上已经有不少医生已经开始点头。 但这场会诊远没有到结束的时候。 常年和泌尿系统打交道的外科医生被称为下水道工人，身上多多少少会出现自来水管工血管外科的影子，有时候总能想出一些歪点子。 “卡维医生，我个人觉得膀胱内镜在检查时非常有价值。”莫西埃先肯定了内镜检查，同时也提出了自己的疑问，“我觉得是否可以改变一下送入内镜的途径。” “改变？怎么改？”卡维有些惊讶，“膀胱有且只有一个出口。” “可以自建一个。” 卡维看向手边的内镜，皱起了眉头：“老师的意思是在病人下腹部打洞，用以膀胱和皮肤之间联通？” “对，只需直径1-2cm就行，距离也不会太长。” 卡维能猜到他为什么会提出这个建议，毕竟是经常做前列腺手术的，平时遇到的大都是前列腺增生后产生尿猪留的病人。这类病人的尿液被堵在了膀胱里非常难受，需要尽快导尿排尿。 但尿道被前列腺堵住，想要导尿并不容易，所以莫西埃经常会选择绕开尿道的排尿方法。 这在现代叫做经皮耻骨上膀胱穿刺导尿术，方法就和他刚才所说无异。 “莫西埃老师，埃德姆先生的前列腺没有问题。”卡维说道，“如此优秀的尿道摆在面前不用，反而去给膀胱开个洞，我觉得没有必要。” 莫西埃当然也有他自己的理由：“尿道损伤会影响排尿，耻骨上切口就没这类影响了。而且进入膀胱的时间非常短暂，拿走内镜稍作包扎，创建的瘘道就能自行愈合。” “这确实是一个不错的优点。”卡维质疑道，“但能做到拔出穿刺管道就自行愈合的人并不多吧。” 莫西埃脸色不太好看：“确实比例不算高，60-70%左右。” “比例还算不错，但经皮做切口还会出现切口溃烂，老先生年纪大了，经不起这样的折腾。” 不远处的马西莫夫忽然说道：“如果切口很小的话，溃烂几率也不会太高，如果用上消毒的话，可能不到10%。对了，拔出管子之后，切口愈合要多久？” “3天就能愈合。” “3天不算长。” “听上去这个方法也很不错。” 卡维依然觉得自己的方法更好：“尿道损伤在尿液的冲刷下，愈合速度要比下腹部切口快得多。说不定1天就结束，对尿道根本不会造成什么影响。” “只能说是各有各的优点吧。” “不！”卡维叹了口气，“从损伤角度考虑，或许各有优缺点，当然我本人并不承认，就当它们各有优缺点吧。但莫西埃老师是不是忘了另一个角度？” “另一个角度？” “功能角度。” 卡维说道：“内镜是由金属制成，无法弯曲，也不能弯曲。因为一旦弯曲就会丢失膀胱内的视野。所以说从一开始，膀胱内镜能看到的范围就很有限。为了能确定肿瘤部位，我们只能通过膀胱内尿液的颜色，和刚流入膀胱内尿液颜色来做区分......” 莫西埃这才意识到经皮进入膀胱的巨大劣势：“你的意思是看不到输尿管开口。” “对，看不到开口就无法判断血尿的来源。”