232.一口两用
，十九世纪就医指南 卡维承认，自己的判断出现了失误。 原因有很多，除了周围那些扰人的建议增加了他的选项之外，19世纪的医疗环境也给他带来了额外的顾虑。不过推卸责任不是他的行事风格，以此为鉴，让所有人吸取教训肯定比维护某些不必要的自尊心更有意义。 在没有检查的情况下，是直接开胸承担大手术带来的风险，还是先做心包切开赌保守治疗的成功率，其实都没有错。 错就错在卡维的切口选择并不好。 当心脏修补术已经列为替补选择，随时都需要将修补写入手术流程的时候，切口的选择就变得很重要。 卡维所选择的心包开窗术切口是在剑突下，一条纵行的5cm口子。这里能成功避开胸腔外侧的骨骼结构，切口路径也能直达心包后壁，抽吸方便也够干净。 如果遇到了需要紧急开胸做心脏手术的情况，剑突下的纵行切口就能直接向上扩大切开胸骨。切口通常从胸骨上凹下方一直延伸到剑突，用胸骨锯切开分离。 这也就是心胸外最广泛使用的手术切口，正中胸骨噼开术【1】。 配合上胸骨牵开器，能良好显露心脏的4个腔室和升主动脉，必要时可建立体外循环。如果伤员是胸腹联合外伤，这条切口也能继续向下，进行开腹探查。 但可惜的是，现在是19世纪，噼开胸骨以及噼开后如何向两边牵开胸骨对抗巨大的回弹力，成了卡维难以解决的难题。 他没有足以固定手术术野的牵开器，靠人力虽然能行，但人类的肌rou无法像机械那样做到长时间的稳定。 况且噼开胸骨也没想象的那么轻松，普通的骨锯想要完成正确的正中胸骨噼开术有一定的困难。 噼歪了还只是小事，影响的是术后胸骨合拢的预后情况。可一旦用力过大，那就是大麻烦，因为胸骨下方除了一些浅薄的纤维组织外就是右心室。 这是手术工具方面的硬伤，心胸外手术的稀缺性也没有给卡维练习现有工具的经验，不是靠自身技术就能弥补的。 相比起来，以第四第五肋为入口做的左侧前外开胸切口就要显得中庸许多。【2】 这一传统入路会遇到不少血管神经，外科cao作会难以避免地产生术中损伤。而且因为伤员平躺在手术台上，在抽吸心包腔内积血积液的时候，肯定会有残留，也就是吸不干净。 在面对心脏修补的大手术时，为了扩大视野，也需要去除相当一部分的骨质结构。 左胸侧的肋骨切口缺点一堆，很多创伤中心早已经弃用。但放在如今的手术环境里，它却能在不使用胸骨牵开器的前提下，同时处理心包压塞和心脏修补两个手术，做到一口两用。 如果手术需要增加中央视野，这条切口还能反向横断胸骨，增加暴露...... 其实优点也有不少，归结起来就是入胸快速便捷，术后恢复也要快上一些。卡维的现代外科思维忽略掉了这一点，虽不至于产生多坏的结果，但却让罗热里尼又挨了一刀。 “刚才的剑突下手术切口取得有问题，我现在重开一个切口......准备好咬骨钳和骨剪。” 卡维让卢修斯和戈拉姆处理剑突下的切口，自己则快速切开第五肋骨上的皮肤：“从这个位置直接进入左心，解决掉心包压塞和心脏破口。” 周围众人从没见过如此大的胸部切口，手术已经朝着所有人无法想象的方向发展。 作为外科医生，他们的心情很复杂，一边相信着心脏如此危险的结构，肯定无法靠手术来完成修补，另一边却也想看看卡维的非人般的技术在和此类严重外伤相撞后是否会产生新的奇迹。 皮肤和肋骨之间的距离很短，卡维分开皮下组织和肌rou，很快游离出肋骨后用剪刀和咬骨钳去掉胸骨与肋骨之间的肋软骨约4cm，经肋床进入心前区。【3】 这次的视野要比刚才好上许多，能看到大片心包，也能看到更多的血凝块和疏松结缔组织。 卡维小心地用镊子去除血块，并且推开结缔组织，问道：“你们下方的缝合张力怎么样？” “张力有点问题......”卢修斯第一次缝合心包，别说经验，连解剖都没怎么碰过，“缝合可能需要时间。” “缝不了？” “出血有点多，而且.....” “算了，先不用缝合，就这么放着。”卡维很快做出了决定，“戈拉姆负责吸引出血，切口就先简单做个消毒处理，然后用湿纱布盖着。你上来帮我，我这儿需要人手。” 切口留下是以防万一，多个口子能多一个cao作的途径。这种做法虽然不常规，但既然已经切开了，那就索性将错就错。 况且心包本来就是可缝可不缝的东西，强行缝合对心脏是个束缚，同时也有可能造成难以预料的其他损伤。敞开心包反而能给吸引器一个缺口，至少不会重新填满心包。 卡维复刻了刚才处理心包的手术方式，不过悬吊用的牵引线改成了两根，位于切口左右两侧，提起后中间用手术刀轻轻切开。 忽然一旁的护士汇报了罗热里尼的生命体征：“心率忽然增快了，现在145次/分。” 其实不用护士说明，单靠rou眼卡维和手术台边的其他外科医生也能看到罗热里尼的心脏跳动得有多么疯狂：“重新测个血压，配血到位了么？我现在就要输血！” 【话说，目前朗读听书最好用的app，野果阅读，安装最新版。】 “应该快好了吧。” “输液加大。”卡维用一根手指探入自己切开的心包缺口，刮下那些血凝块的同时，辅助吸引器将它们尽数吸走，“血压呢？血压汇报一下，还有心率。” “心率147，血压87......” 护士的测量速度已经非常快了，能上卢修斯的手术台本来就已经说明了她的优秀。从卡维提出要做血压测量之前，她就已经压紧了血压计气囊，短短不到半分钟的时间就给出了收缩压。 只要等待水银液平下降，舒张压的读数就能出来。 可罗热里尼的心脏和卡维的手指都没来得及等到这个数值，只听得轻轻的一声“嘶”，一条笔直的暗红色长条血幕从手术台中央射了出来。 这是那道景象在手术旁观者眼中留下的印象，虽然出血很快就被止住，可如此夸张的出血量还是让人记忆犹新。 不过卡维接下去的cao作更让人难以释怀。 他在刹那间就看出了出血的位置，成功避开喷涌而出的鲜血之后仅仅用一根左手食指就压住了左心心尖处的破裂口。【4】 当旁人脑袋里被诸如“大事不妙”、“怎么突然出血了”、“这下完了”、“该怎么办”之类的问题困扰着的时候，他已经轻松解决了这个问题，并且在向一旁的护士讨要缝合针线了。 “给我针线，快！” “......额，好。” “血压？” “......下压35。” “加快输液。” 卡维的手指轻轻压在心脏破口的表面，高度随着快速跳动的心脏上下起伏，回头看向周围早已兴奋不已的其他医生，却单独叫上了萨尔森，“萨尔森去洗手，上台接手戈拉姆的下切口。” “好。” “戈拉姆上来把破口周围的血凝块和血液都吸干净，暴露心脏周围的情况。” “是。” “卢修斯......你要不要试试压住缺口？” “我？” 卢修斯在外科工作了十多年，第一次接手这么夸张的手术。用手指去按压心脏的破口，并维持心脏原有的跳动，这放在以前他连想都没想过。 兴奋一词已经难以形容他现在的心情，剩下的只有一个字：懵。 “行不行？不行就算了。” 卢修斯咽了口口水，连连点头：“好，我试试。” 卡维虽然很看重他之前的穿刺表现，但现在并不是以一个教学的心态来完成这次堵koujiao接，而是因为他需要腾出双手去寻找那枚进入罗热里尼胸腔内的子弹。 从弹道位置来看，子弹应该是穿过左肺进入了心包，然后在左心心尖上方一些的位置造成了一个缺口。 卡维手指下方就是那个缺口，从指腹传来的感觉，缺口是一条切线而非弹孔。这说明子弹只是贴着心尖擦了过去，造成了切线伤，但射入的角度斜向下方，弹头很可能进一步往下。 残留弹头是个比较麻烦的事情，可能会给士兵造成后遗症，但也有可能不会。 如果现在做的是像那些普通胸腔火器伤一样的保守治疗，弹头也就没有取出的必要了。然而卡维已经打开了罗热里尼的胸腔，手术到了这一步，取出弹头也应该排上手术流程。 “有没有尝试去找、去取”和“找没找到”、“能不能取”，是完全不同的两码事。 “你用指尖对上我的指尖，对，就这样用力！”卡维和卢修斯的两根手指顶在了一起，“慢慢下移，对，要慢......不不不，停！” 交接被临时喊停，卡维迅速撤掉了他的手指，继续用自己的左手食指覆盖在那条破裂口上：“你的手指太僵硬了，我让你用力，是手腕用力，而不是指关节，懂不懂？” 卢修斯听了这话，再看看跳动的心脏，点点头：“懂，指关节需要贴合心脏跳动，不能压得太重。” “再试一次，不行就算了。” 卡维也不敢拿心脏乱开玩笑，左心室夸张的射血能力能在短时间内让罗热里尼去见上帝。有些教学需要进行，而有些教学太过危险，只能留到受训人员有了足够的经验才能做。 两人的手指继续做着刚才的动作，这次卡维还用上了自己的右手。 右手的大拇指和食指被分别放在破裂口两侧，和左手食指一样跟随着心脏跳动，尽量将裂口两侧对齐：“对，就是这样，手腕要用力，不然你的手指会被血液弹开。掌指关节要有节律，要放松，但指腹一定要贴合在心脏表面，不能留缝隙，对对对......” 一条只有1.5cm的破裂口，交接手指却用了足足2分钟的时间。 这里面有卡维的谨慎，同时也饱含了给予卢修斯充分熟悉心脏跳动的时间。毕竟外科从来就没有天才，一个没有经历过心脏手术的医生很难做到用手指去封堵心脏破口。 相对而言，卡维只是个意外，背后也没有多少天赋加成，有的只是三十多年孜孜不倦的修练所得来的经验和技术。 现在情况从刚开始的混乱已经逐步趋于稳定，生命体征虽然有些危险，但输液在加量，输血也在路上，一切都在向好的方向发展。 不过情况越是好转，越不能掉以轻心。 卡维现在成功解放了双手，开始重新讲解起了这台手术：“罗热里尼的运气还真不错，子弹并没有进入心脏腔室，而是从左前方射入，擦着心尖上方的心肌进入了心脏后部。 现在我需要寻找子弹弹头，那种东西留在体内没人知道接下去会发生什么事情。” 此时的萨尔森已经上台，拿起了戈拉姆留下的吸引器。他要做的是把此处切口的血凝块清理干净，然后保证流出的血液不至于积累的切口处。 戈拉姆则替代了卢修斯的位置，做的是保护切口的拉钩工作。卢修斯堵住心脏缺口，卡维则用手指轻轻探入心脏后方翻找了起来。 “如果他运气真的足够好的话，子弹就应该停留在心包腔内。如果运气太差的话，那我也就只有......”卡维的手指反复搅动着心脏后壁，感受跳动的同时，忽然碰到了一个坚硬的固体，“弹头好像真的在这里，快，给我镊子。” 护士送上了手术镊。 “卢修斯，你稍微用另一个手抬一抬心脏。对，要轻柔，别太用力......” 卡维将镊子探入打开的心包缺口，跟着刚才手指进入的方向和路径，在心脏后方一顿好找。他靠着惊人的指腹感受力，总算在一个角落里用镊头碰到了那颗弹头。 “来了来了，快，给我弯盘，这颗将奥地利士兵打成重伤的罪恶子弹终于出来了！ ！”