83.无为而治：不缝也是一种缝合
，十九世纪就医指南 东尼林勒街位置偏僻，鱼龙混杂，街巷里没有巡警亭，找警察得去霍因茨街口才行。而那里的巡警见惯了地痞斗殴，往往显得很麻木，周边环境如此，躺平才是他们的主流。 没有合适的交通工具,他们不可能第一时间到达现场，能稳定在半小时内出现就已经算敬业了。 暗巷里情况复杂，两位巡警生怕出现意外坚持一起行动，准备先来155号摸摸底，然后再做打算。 夜幕笼罩之下的155号大门边围了不少人，昔日的邻居看着孤零零的诺拉一个人坐在尸体旁，只能小声讨论着，不敢上前。 从弗勒尼的肚子像滩烂泥,溢出的血液已经在身下汇积成了血泊，然后以各种形态向外流出了好几条半凝固的小河。纵然是在霍因茨街上巡逻多年的老油条，在看到如此血淋淋的现场，还是难以想象当时的惨烈。 找人了解完情况，他们小心翼翼地拿走了诺拉的刀子，这才开始分开行动。 一人回巡警亭向警局汇报，另一人则先行控制住凶手，然后勘察现场，每一步都和上级要求的一样，按部就班。 不过让他们没想到的是，除了凶手和被害人之外，还有第四个人在现场。更让他们没想到的是，被害人之一的李本竟然还活着。 “还活着？” “活是活着，就是情况不容乐观。”卡维稍稍解释了一下自己出现在这儿的原因，然后问道，“马车来了么？” “马车？什么马车？”巡警不知道他在说什么。 “报警的人没和你们说？” 巡警这才想起半小时前确实听过这个要求,但他们只当是句玩笑。毕竟这块区域出了事儿往往不是等死就是自己随便包扎一下,没可能花冤枉钱乘马车去医院。 巡警想到自己的搭档打个来回怎么也得半小时过后了，一时间也没了方向：“现在怎么办？” “等。” “对了，你不是外科医生么？要不你先处理一下，就和处理那两处伤口一样。” “那儿是脖子，全是血管，处理坏了怎么办？”卡维摊摊手，“我只是个默默无闻的外科助手而已。” “原来是这样......” 马车没来，李本送医时间又得往后拖。 卡维倒是无所谓，自己已经尽到了一位19世纪年轻外科助手的责任。 在这样一个艰难的条件下，没能做到颈部血管缝合是件再正常不过的事了，没人会去指责他。正相反，当李本被送上解剖台的时候，包括伊格纳茨在内的所有参与解剖的外科医生们都得拿这两处缝合技术，好好赞赏他一番。 所以，崩溃的还是李本。 李本坐在墙边，感觉很累，左边眼皮不听使唤地慢慢垂下，越来越睁不开眼睛。见马车遥遥无期，卡维又要走,他真的以为自己快不行了，只得同意卡维的要求：“只要我，承认就，就行了吧。” “对，正巧警察先生也来了，你可以和他说说当时是什么情况。” 李本看着满地的血迹，丢掉棍子，点头说道：“行，我认......” 巡警不知道两人之间什么关系，只是担心李本的身体，浑身是血还能说话的他是真没见过，能救回来也算奇迹了：“我看还是等去了医院，我们再找你了解案发的情况吧。” “你看，我现在，去得了么？”李本哪儿还管得了那么多，“还是让我，说完吧，很快的。” 事情的经过不需要太多赘述，只需点明是他和弗勒尼先动的手就行，没有比被害人自己主动承认更能说明问题的了。 不过对于巡警而言，案件细节的记录非常重要，前后出现差错是不被允许的。万一有了问题，那些警长局长可不会替他们背黑锅，所以该小心还得小心： “你们是先用棍棒威逼她？她不肯才动的手，还是说一上来就动手了？” “一上来，就动手了。” “不对啊，一上来动手都没打过她？”巡警很奇怪，“那姑娘挺矮小的。” 李本被他绕得头晕，只能顺着意思纠正道：“对对，是上来威逼，了一下，然后，才出的手。” “恩？怎么又改了？” “反正就是，我们先打，打了她。” 巡警看了看周围：“现场只有这一根棍子，是你在用，还是门外的弗勒尼在用？” “这，这有什么，关系？就是我们，先打的！”李本用尽了最后一点力气，“是我打人，我龌龊，我畜牲，我活该，我不是人！” 巡警看他脖子又开始往外渗血，连忙劝道：“好好好，你打的，你打的，别激动......” 看上去李本脖子的肿胀不算严重，但不知不觉间，他的说话模式已经发生了改变。原本完整的句子被拆成了一个个小段，中间的停顿显得很滑稽。 其实那是因为外面有手掌压迫，颈内缓慢增大的血肿向内挤压进一步影响了气道。卡维很清楚，这种进行性加重的血肿肯定伴随了动脉血管的破裂。 “......我说完了，医生。” 看着李本在巡警记下了的内容下按了指印，卡维这才说道：“巡警先生，他出血实在太多了，马车还要有一段时间才能到，我看还是先让我帮着止止血吧。” “你刚才还......”巡警也懒得管这些，收起本子就往门外走，“算了，我还是去看看那姑娘怎么样吧。” 李本总算松了口气，但呼吸变得越来越急，感觉喉咙像被什么堵住了一样：“医生，我喘不，上气了。我眼皮，也掉下，来了。” “我知道，别说话了。” 借着烛光，卡维也注意到了他的眼皮下垂，不过不是双侧，而是受伤的单独一侧。结合颈部血肿，眼皮下垂的原因不难判断，就是颈部交感干受压后导致的霍纳综合征。【1】 交感神经要比血管走行更深，如果是切割伤，那颈总动脉肯定也断了，李本绝对活不到现在。做了简单的排除法，应该能确定就是长时间压迫颈部才导致的。 卡维先复测了他的心率，稳定在100出头，皮肤远没有到失血性休克才有的湿冷，关键的意识还在，也就呼吸稍稍快了些。 这家伙的身体还扛得住，但血肿是个麻烦的问题。 重点重新回到脖子，这次他没有选择在墙角进行缝合，而是把李本移到了一块稍显宽敞的地面上平躺下来。在解决破裂的血管之前，卡维还需要帮李本重新建立气道。 如果是现代医院，遇到颈部外伤导致的巨大血肿，开放气道要比止血更重要。一般创伤中心采用的就是直接气管切开，就和拉斯洛做的差不多。 但卡维现在手里没有相应的器材，这个箱子里放的只是简单的切开缝合箱，是以前伊格纳茨去给贵族老爷们做体表排脓时用的。 “没办法了。” 卡维从箱子里翻出一根针头，应该是给深层脓腔准备的引流工具：“接下去有点粗暴，你忍忍。” 李本：？？？ 还没等他反应过来，卡维就摸准了甲状软骨和环状软骨之间凹陷处的入针位置。考虑到皮下组织和血肿产生的厚度，他用手指控制好入针距离在0.5cm-0.8cm左右，抬手一针扎了下去。【2】 没有丝毫的犹豫，也没有任何拖泥带水。只听得轻轻噗嗤一声，卡维感受到手上的落空感，针头顺利进入了气管。 针头的刺激让李本忍不住咳嗽了两声，身体的颤动带来了剧烈的疼痛，血液四溅，但是紧接着而来的新鲜空气又让他一阵舒坦。 “现在怎么样？” “疼啊......但感觉好多了。” 颈部手术位置特殊，让李本来负责照明显然不现实。别说他拿不稳，就算拿稳了也难以保持住正确的入光角度，卡维只能自己来。他给蜡烛套了层纱布，用牙咬住，然后移开了压迫的手，开始做颈部探查。 基本情况和卡维想的差不多，表层翻开伤口，就能看到断裂的颈前肌群，上下两边也能看到断裂的颈前静脉断口。【3】 静脉有许多侧支循环通路，颈前静脉也没那么重要，还有一些其他的小血管，直接做结扎即可。经前肌群需要做缝合，但现在还需要继续向前探查，因为只是一根单侧的颈前静脉不太可能造成那么大的血肿。 “别乱动！”卡维止血腾出视野，然后快速做了结扎，“这根血管扎完，我还得往下翻，你忍着点，这里可不像大腿，周围到处是血管，碰坏了我可不管。” 李本只能忍着疼，微微点头。 卡维用镊子夹中肌rou，然后用弯钩拉开，交到了李本自己的手上：“拿稳压住了，疼也得压着。” “嗯......” 就在他想要继续往下探查的时候，忽然一股鲜血喷了出来。大约有10多cm高，瞬间就填满了李本的颈部伤口。 出血来得很突然，卡维没看到出血位置，只能用手指摸到血流喷涌处，按压住。等吸掉周围的鲜血，他才发现这个位置应该是颈动脉的一根分支血管破裂造成的出血。 里面是一根颈总，往上分开的是颈外颈内，都是大动脉。这根肯定没那么大，从走形来看应该是颈外下行的第一分支，甲状腺上动脉。【4】 卡维确定了出血位置，左手手指和右手的鸦喙钳，半掩半夹很快控制住了破口，快速结扎。 就和腿部那些血管一样，他手里的羊肠线能做到的就只有结扎，缝合显然是不可能的。至于将来甲状腺的血供问题，那就只能看李本的运气了。 运气好，侧支建立，那就没事。 运气差，侧支建立慢了，甲状腺功能肯定会受影响。 但现在李本肯定会选择结扎，只要能活命，都可以扎，就连接下去卡维看到的颈内静脉也一样。 卡维的探查并没有发现颈内静脉有破口，只是在深部发现有比较多的血凝块。这其实很常见，一路探查下来遇到了不少，但经验告诉他问题不简单。 在进一步探查之后，卡维才发现李本的左侧颈内静脉主干上有一个0.4cm左右的破裂口。裂口被血凝块堵了大半，正在缓慢向外渗血。 这算是不幸中的万幸，因为靠里位置的颈总动脉没事，搏动有力。 从伤口基本就能还原刀刃的行动轨迹，只能说李本反应确实够快，可能是在切入的一瞬间后退了半步。刀刃在他的脖子上划了条奇怪的圆弧线，很诡异地避开了颈外静脉、气管、食管和颈总动脉，让他活到了现在。 “查完了，你小子运气可真不错，麻烦的位置都躲开了。” 卡维看着颈内静脉的破口，心里在做着决定。 颈内静脉非常粗大，即使是静脉，血流量也不小，主要总管了脑部血液回流进心脏。盲目结扎肯定不行，这样就等于断掉了半边大脑的血液回流，在右侧循环没有出现之前，直接结扎可能会让血液淤积在颅内，形成脑水肿。 破口其实不大，要放在现代卡维早就做缝合了，静脉缝合不是什么难事，实在不行还能上补片。可看看手里这些伊格纳茨淘汰下来的工具，缝个皮肤肌rou还过得去，筋膜也能凑活，可要是缝合血管...... 单是这夸张的缝合针和线，缝合完血管就得堵上一小半，而且对血管本身也是一种二次伤害，能不能愈合还得两说。此外，粗大的缝合线也会刺激血管产生疤痕，疤痕会让血液产生涡流，久而久之就会形成斑块和血栓。 一旦栓子脱落，血液回流入心再进肺，那就是肺栓塞，必死的局面。 既然已经出手了，卡维就不会让李本死在自己的手术上，这些明显的术后并发症都需要避免。可现在不能做缝合，又不能轻易做结扎，血管还在往外慢慢渗血，怎么办？ 卡维忽然想到了莫拉索的腹股沟，当时伊格纳茨简单粗暴的处理方式就让他相当震惊，也意识到当代外科有多么坑。 但震惊归震惊，他的做法难道就一点值得借鉴的地方都没有么？ 忽然，卡维松掉了手里的钩子，把针线放在一边，继续敞开着李本的伤口，让流出的血液尽量覆盖在血管上，然后用手指轻轻按住。外科有时候需要一些发散性思维，也需要启发，缝合结扎都行不通，那就索性不缝、不扎。 所谓无为而治，有时候不缝也是一种缝合。 听上去很奇怪，但有一试的必要。要真行不通，反正李本也已经脱离了危险，再做缝合也不迟。 李本看他呆呆地蹲在身边，什么都没干觉得奇怪：“你这是在干嘛？” “我在等，先等个10分钟。” “嗯？” “如果你运气不错的话，五分钟后你的血管应该就能堵上了。”